別記第1号様式(第4条)

　	渡島西部広域事務組合　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

会計管理者(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　　月　　　　日届出
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
印鑑票	印鑑		
　		
備考	　	
　注　本様式によるもののほか、本様式の内容を具備する指定金融機関又は指定代理金融機関の定めた様式の用紙を用いてもよろしい。