別記第7号様式(第23条第1項)

調定書	　	
	　　　　　　NO.
　下記の金額を整理してよい。
　平成年月日	

　下記の金額を調定してよい。
　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　収入決定権者		
	出納機関	会計管理者	合議	係員	
		　	　	　	
権者
収入決定	管理者	副管理者	事務局長	係長	係	調定発議

平成　年　月　日	歳入簿登記

平成　年　月　日	
	　	　	　	　	　			
平成　　　　　年度	一般会計	通知書発行　　　印	徴収簿登記　　　印	
款	項	目	節	
予算額	調定済額	調定額	累計額	月計額	
円	円	円	円	円	
　徴収根拠	
内訳	
番号	納入者住所氏名	金額	納入期限	摘要	
　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　注　1　事後調定の場合は「番号」欄をまつ消し、「納入期限」欄を「領収月日」欄として使用する。
　　　2　減額調定の場合は朱書する。
　　　3　「徴収根拠」欄には、法令、条例等の事項を記載し、指令書(契約書)決裁文書、金額算定の基礎を記載した書類その他関係書類の写しを添付したときはその旨を記載する。
　　　4　歳出の返納金については「調定」とあるのは「戻入」と、「収入決定権者」とあるのは「支出決定権者」とし「歳入簿」とあるのは「支出簿」とし、「徴収簿」とあるのは「定額戻入整理簿」とし、「徴収根拠」とあるのは「戻入理由」とそれぞれ書き換える。