別記第8号様式の1(第30条第1項)

納入通知書領収証書	収納済通知書	領収控	
　	番号	氏名	　	　	番号	氏名	　	　	番号	氏名	　	
	　	　			　	　			　	　		
	年度	(款)			年度	(款)			年度	(款)		
	(項)	(目)			(項)	(目)			(項)	(目)		
	(節)	百	十	万	千	百	十	円			(節)	百	十	万	千	百	十	円			(節)	百	十	万	千	百	十	円		
	納期限	　			納期限	　			納期限	　		
	納付場所	　			納付場所	　			納付場所	　		
	発行日	平成　　年　　月　　日			発行日	平成　　年　　月　　日			発行日	平成　　年　　月　　日		
	備考	　			備考	　			備考	　		
	
　上記のとおり納入して下さい。

　年　月　日

渡島西部広域

事務組合管理者	　上記のとおり領収しました。

渡島西部広域事務組合

会計管理者(氏名)			　上記のとおり収納しましたから通知します。
　　　年　　月　　日
　収納金融機関(名称)			　		
		領収日付印	　			渡島西部広域
事務組合
会計管理者(氏名)様	領収日付印	　			　収納金融機関、直接収納した出納機関保存用	領収日付印	　		
　	　	　	
　注　1　3連式又は複写式によつて作成する。