別記第8号様式の2

浄化槽汚泥処理収集手数料報告書

No.	　	浄化槽汚泥処理手数料通知書

No.	　	浄化槽汚泥処理手数料報告書

No.	　	
平成年度	平成　年　月　日発付	　	業者控	　	平成年度	平成　年　月　日発付	　	設置者用	　	平成年度	平成　年　月　日発付	　	組合控	
住所	　				住所	　				住所	　			
氏名	様				氏名	様				氏名	様			
収集量	l				収集量	l				収集量	l			
処理手数料	円	　	処理手数料	円	　	処理手数料	円	　	
上記のとおり搬入いたします。

　(許可区域)　　　町

許可業者名　　　　　　　　印		上記のとおり収集いたしました。

　(許可区域)　　　町

許可業者名　　　　　　　　印		上記のとおり搬入いたします。
　渡島西部広域事務組合
管理者　　　　　　　様
　(許可区域)　　　町
許可業者名　　　　　　　　印		
住所　　　電話	取扱者印		住所　　　電話	取扱者印		住所　　　電話	搬入確認者		
	　			　			　		
　注　複写式によつて作成する。