別記第9号様式(第33条第3項)
領収証書	　	現金払込収納済通知書	　	領収控	
　	　	　	
第号	　払込人
　　(氏名)

様　	　	　	第号	　払込人

(氏名)　　　　　	　	　	第号	(氏名)	
年度				年度				年度		
会計				会計				会計		
(款)	(項)	(目)			(款)	(項)	(目)			(款)	(項)	(目)	
金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円			金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円			金額	　	千	百	十	万	千	百	十	円	
摘要	　			摘要	　			摘要	　	
　上記のとおり領収しました。
　　　年　　月　　日
　　　収納金融機関
　　　　　(名称)　　　　　　　印　			　上記のとおり収納しましたから通知します。
　　　年　　月　　日
　　　収納金融機関
　　　　　(名称)　　　　　　　印　			　	
　	領収年月日			出納機関
(氏名)　　様　	領収年月日			　	領収年月日	
	　				　				　	
　	　	　	
　注　摘要には払込金の内訳を記載すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(収納金融機関　保存)