別記第10号様式(第36条第2項)

証券還付通知書　　　　　　　　　　　その1	　	その2　	
第　　　　　号　
年　　月　　日　
納入者
　住所
　氏名　　　　様
出納機関　職(氏名)　　　　　　印　
収納金融機関(名称)　　　　	　	支払拒絶証券還付請求書
年　　月　　日　
出納機関　職氏名　様
収納金融機関　(名称)
住所　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日第　　号で支払拒絶証券を還付する旨通知があつたので請求します。	
証券の種類	　			
記号及び番号	　			
券面金額	　			
　　　年　月　日納付されました上記証券を支払人に提示したところ、次の理由で支払を拒絶されましたのでお返ししますから、証券還付請求書を提出して下さい。
　なお、証券は、納付の際あなたに交付した領収書と引換えにお渡します。			
		領収証書
支払拒絶証券(券面額　　円　　枚)を受領しました。
年　　月　　日　
　出納機関　職氏名　様
　収納金融機関　(名称)
領収者　氏名　　　　　　　　印　	
理由			
　	注　この請求書は、還付通知書に添えてあらかじめ証券納付者に送付すること。