別記第11号様式(第37条第1項)

(第1葉)	　	(第2葉)	
　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.
現金領収原簿	　	　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.
現金領収証書	
　	納入者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　		　	納入者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	
	年度	(会計名)	整理番号
第　　　　　号　				年度	(会計名)	整理番号
第　　　　　号　		
	歳入科目	目	摘要				歳入科目	目	摘要		
	科目(節)	金額					科目(節)	金額			
	　	円					　	円			
	　	　					　	　			
	　	　	延滞金等計算	内訳(仮調定)				　	　	延滞金等計算	内訳(仮調定)		
	　	　	から

まで	日間	円				　	　	から

まで	日間	円		
	　	　							　	　					
	合計金額	　	　	　	　	　	万	千	百	十	円	取扱者
印　				合計金額	　	　	　	　	　	万	千	百	十	円	取扱者
印　		
	　上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　
出納機関　職氏名　　　　　　　　
(日計　枚　円)			　上記の金額を領収しました。
　　年　　月　　日
出納機関　職氏名　　　　　　　　印　	
　			
　	注　この領収証書は、プリテングカーボンペーパーとする。