別記第13号様式(第39条第2項)

身分を示す証票(収入受託者)
　	　	　	
	第　　号

住所　　　　　　
氏名　　　　　　
年　月　日生　

収入事務委託証

(　　　)　　

印　

年　　月　　日交付　	　		　	　この証票を携帯するものは、　　に代つて(　　　)の収入金の徴収又は収納の事務を行うものである。

委託期間

自　　　　　　年　　　月　　　日

至　　　　　　年　　　月　　　日	　	
　		　	
注　用紙は厚質紙とする。