別記第15号様式(第40条第1項)

過誤納金戻出命令書
　　下記の過誤納金は、当該納入者に還付の通知をしたので戻出されたい。
年　　月　　日　
　	管理者	副管理者	事務局長	係長	係	　	
	　	　	　	　	　		
戻出調書
年度	年度	会計名	会計	
戻出科目	
款	　	目	　	
項	　	節	　	
戻出金額	　	
内訳　　(　　　)	
徴収簿番号	納入者	既納金額	正当金額	過誤納金額	印	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
審査	　	　	方法
支払の	口座払	　	
会計管理者	　	　		現金	　	
　	　	　	支払合計額	　	
			証書枚数