別記第16号様式(第40条第3項)

過誤納金充当命令書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　出納機関　職氏名　　様
収入決定権者　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　印　
　　次のとおり過誤納金を充当されたい。
収入内訳

区分	所属年度	会計名	収入科目	摘要	
			(款)	(項)	(目)	(節)		
充当を受ける科目	　	　	　	　	　	　	　	
充当する科目	　	　	　	　	　	　	　	
内訳
徴収簿番号	過誤納者	既納金額	正当金額	過誤納金額	摘要	
	住所	氏名					
　	　	　	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり充当してよいか
決裁年月日	　	　	認印欄	出納機関	　	　	　	発議者	発議年月日	
				　	　	　	　	　	年　　月　　日	
									充当処理年月日	
									年　　月　　日