別記第17号様式(第40条第4項)

過誤納金	還付
充当	通知書	
年　　月　　日　　
　　納入者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり過(誤)納があつたのでこれを	還付しますから
充当したので	通知します。	
　なお、還付金については、
徴収原簿番号	年度	科目	納入額	納入年月日	正当額	過(誤)納額	充当額	還付額	還付又は充当理由	
　	　	　	円	　	円	円	円	円