別記第20号様式(第43条第3項)

不納欠損調書
決裁年月日	　	認印欄	収入決定権者	　	　	発議者	発議年月日	
			　	　	　	　	　	
　次のとおり不納欠損の処理をしてよいか。	
所属年度	年度　	会計名	会計　	
歳入科目	款	　	項	　	目	　	節	　	
金額	　	摘要	　	
内訳	
金額	調定年月日	納入通知書番号	納入義務者	欠損処理の理由	
			住所	氏名		
円