別記第21号様式の1(第45条第1項)

支出負担行為決議書
No.　　　　
　発案　　　　　　　　　年　　　月　　　日	所属	　	
決裁	管理者	副管理者	局長(消防長)	所属署長	次長(課長)	係長	主任	係	協議	会計管理者	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
　　　　　　　　　　　　　　　　次のとおり支出負担行為をしてよろしいか伺います。

発案者　　　　　　　　　　印　　
	
会計名	　　年度	款	項	目	節	
	一般会計	　	　	　	　	
債権者	住所

氏名	
予算状況	予算額	執行済額	支出負担行為額	予算残額	
	円	円	円	円	
支出負担行為の内容	　	
　　　支出負担行為を確認する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日	会計管理者	　	
支出負担行為整理簿登記	年　　　月　　　日	扱者印