別記第21号様式の3

支出負担行為決議書
No.　　　　　　　　　　
　　発案　　　　　　年　　　月　　　日	所属	　	
決裁	管理者	副管理者	局長等	係長	係	次のとおり支出負担行為をしてよいか伺います。

発案者　　　　　　　　　　　　印	
	　	　	　	　	　		
会計名	　　年度	款	項	目	節	
		　	　	　	　	
	一般会計					
金額	円	内容	　	
控除額	円			
支払額	円			
年　　月　　日　　　　　

債権者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印