別記第22号様式の2

　	支出負担行為通知書兼支出命令書(控)	　	
No.　　　　　　　　
　　発案　　　　　　年　　　月　　　日	所属	　	
決裁	管理者	副管理者	局長等	係長	係	次のとおり支出負担行為をしたので通知します。

発案者　　　　　　　　　　印　	
	　	　	　	　	　		
会計名	　　年度	款	項	目	節	
		　	　	　	　	
	一般会計					
支出命令額	円	請求内容	　	
控除額	円			
支払額	円			
上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　渡島西部広域事務組合管理者　様

債権者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
取引銀行	　	口座種別	当・普	番号	　	
上記のとおり支出されたい。

年　　月　　日　　　

渡島西部広域事務組合会計管理者　様

渡島西部広域事務組合管理者　
	支出調書	上記金額を支出して下さい。

年　月　日　　

職氏名　　　　　　　　　　印	
	出納機関	上記のとおり支出してよい。

年　月　日　　	
		会計管理者	印	検収者	印	扱者	印	
支払方法	支出方法	支払年月日	小切手No.	歳出内訳簿記帳	
　	　	　	　	　	
上記の金額を領収しました。　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　渡島西部広域事務組合会計管理者　様

氏名　　　　　　　　　　印　	
(事務局保存)