別記第24号様式(第57条第2項)
(表)	　	(裏)	
前渡資金請求書

　　　　　年度

一般会計　　　

金　　　　　　　円
		前渡資金請求内訳書	
		前渡資金科目	前回まで受領済額	支払済額	残額	今回請求額	摘要	
		　款						
		　　項						
として上記の金額を	年　月　日から

年　月　日まで	に支払いした		　　　目						
				　　　　節						
いので、別紙内訳書のとおり請求します。

年　　月　　日　

渡島西部広域事務組合

管理者

　　　　　　　　　　様

資金前渡員　　　　　　　　　

印　								
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
注1　前渡資金請求内訳書の金額は、節欄にのみ記載日ごとに目計を、項ごとに項計を、款ごとに款計を記載し、款が二つ以上ある場合には総計を記載する。
　2　摘要欄には、経費の種類別、数量、単価、金額を記載する。
　3　前渡資金請求書の金額は、今回請求額の総計を記載する。