別記第25号様式(第65条第1項)
(表)	　	(裏)	
前渡資金精算書

平成　　年　　月　　日　

　　　　年度

一般会計

渡島西部広域事務組合

管理者　　　　　　　　　　様

資金前渡員　　　　　　　　　　

印　

金　　　　　　　　　　　　円	　	
前渡資金精算内訳書	
		前渡資金科目	受領済額	支出済額	使用残額	備考	
		　款					
		　　項					
		　　　目					
		　　　　節					
		　	　	　	　	　	
ため	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	に資金の前渡を受け		　	　	　	　	　	

　　　　年　　月　　日に支払したので別紙内訳書のとおり精算します。		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
　
							
前渡資金精算書を上記のとおり送付します。

年　　月　　日　

渡島西部広域事務組合

会計管理者　　　　　　　　　　様
渡島西部広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　　　　

印　							
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
注1　前渡資金精算内訳書の金額は、節欄にのみ記載し、目ごとに目計を、項ごとに項計を、款ごとに款計を記載し、款が二つある場合には、総計をつける。
　2　前渡資金精算書の金額は、使用残額の総計を記載する。