別記第31号様式(第93条第1項)

隔地払請求書
年　　月　　日　
　　　支払金融機関名　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　
出納機関　職(氏名)　　　　　　　　印　
　　次のとおり送金してください。
所属年度	年度　	小切手記号番号	第　　　　　号　　　　　　	
会計名	会計　	小切手交付年月日	年　　　月　　　日　　　　	
　	
整理番号	受取人	金額	支払場所	隔地払通知書	摘要	
	住所	氏名			発行番号	発行年月日		
　	　	　	円	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　隔地払の請求ごとに付すること。
　　　2　本内容を具備する金融機関指定の用紙を用いてもよい。