別記第32号様式(第93条第1項)
隔地払(現金支払)通知書	
隔地払(現金支払)通知書番号	第　　　　　　号	
隔地払(現金支払)通知書発行年月日	年　　　月　　　日　　	
所属年度	年度	
会計名	会計	
　	
　	￥	百	十	万	千	百	十	円	　	
　上記の金額を　　　　でお受取りください。

　　　　　　　年　　月　　日

出納機関職氏名　　　　　　　　印　

　債権者(住所)

　　　　(氏名)　　　　　　　　様	
　	
　	収入印紙	　	　	領収証書　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の金額を受け取りました。	
		印		
		　	　		
年　　月　　日　

受取人(住所)　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　印　	

　(裏面)
注意事項

1　受取人は、表面の領収証書欄に年月日、住所、氏名を記入し押印してください。
2　受取人が代理人に現金を受領させようとするときは、本人が下記の委任状欄に相当の事項を記入して押印するか、又は別に委任状欄に相当の事項を記入して押印するか、又は別に委任状を提出してください。この場合においては、代理人は表面領収証書欄に代理人であることを付記し、記名して押印してください。
3　印紙税法の規定により印紙税を納めることになつている場合には、所定の額に相当する収入印紙を貼付し、消印してください。
4　隔地払通知書の場合は、その発行の日から1年を経過したときは、現金支払通知書の場合は、その表面記載所属年度の翌年度の5月31日を経過したときは、銀行は支払をしませんから注意してください。
5　この通知書を亡失又は損傷したときは、直ちにこの通知書の発行者に届け出てください。	
委任状

　表面金額の受領方を　　　　　　　　　　　　に委任します。

　　　　　　　年　　月　　日

(住所)　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　印