別記第36号様式(第98条第2項)
領収控	　	戻入済通知書	　	返納通知書・領収証書	
番号	氏名	　	番号	氏名	　	番号	氏名	
　	様　		　	様　		　	様　	
年度	(款)		年度	(款)		年度	(款)	
(項)	(目)		(項)	(目)		(項)	(目)	
(節)	　	　	百	十	万	千	百	十	円		(節)	　	　	百	十	万	千	百	十	円		(節)	　	　	百	十	万	千	百	十	円	
納期限	年　　　月　　　日　		納期限	年　　　月　　　日　		納期限	年　　　月　　　日　	
納付場所	　		納付場所	　		納付場所	　	
返納の目的	　		返納の目的	　		返納の目的	　	
　		　上記のとおり領収し、戻入しました。

年　　月　　日　　　

　　収納金融機関		　上記のとおり返納して下さい。

年　月　日　

渡島西部広域事務組合

管理者	　上記のとおり領収しました。

渡島西部広域事務組合

会計管理者	
　	領収日付印	　		
　渡島西部広域事務組合

　会計管理者　　　　様	領収日付印	　			領収日付印	　	
　	収納金融機関、直接収入した出納機関保存	　	注　赤インクを用いること。