別記第38号様式(第101条)
小切手支払未済資金調書
　収入決定権者(氏名)様	　　年　　月分	年　　月　　日発行　　	
支出決定権者(氏名)　　　　　　　　　　　会計管理者(氏名)　　　　　　　　　　印

小切手振出済通知書	金額	債権者氏名	摘要	
振出小切手の番号	振出年月日				
　	年　月　日	円	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　注　当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。