別記第39号様式(第101条)
隔地払支払未済資金調書
　収入決定権者(氏名)様	　　年　　月分	年　　月　　日発行　　	
　支出決定権者(氏名)　　　　　　　　　　会計管理者(氏名)　　　　　　　　　　印

隔地払請求書	金額	債権者氏名	摘要	
発行番号	発行年月日				
　	年　月　日	円	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　注　当該支払未済資金の中に過誤納還付に係るものが含まれているときは、その旨を摘要欄に表示すること。