別記第41号様式の2
既成部分(第　　回)検査調書	
工事名	　	工事番号	第　　　号	
　上記建設工事についての検査の結果、別紙既成部分内訳書のとおりです。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
検査員　　　　　　　　印　	

第　　回部分払金算出計算書	
でき高相当設計額	円に　　　　　　	
請負金額	円を乗じ　　　　	
設計金額	円で除した　　　	
でき高部分請負代金相当額	円のうち　　　　	
でき高相当支払可能額	(上の9/10)	円から　　　　　	
前金払控除額	円を控除し　　　	
前回までの支払済額	円を控除した額が	
今回支払額	円である　　　　	
　上記のとおり算定した。
　　　年　　月　　日
算定者　　　　　　　　印　	
摘要	前金払控除額＝

決裁欄	　	
　上記計算書のとおり支払うこととし、請負人に通知してよろしいか。	
発議年月日	年　　月　　日	　	文書番号	第　　　　　　号	
決議年月日	年　　月　　日	　	通知年月日	年　　月　　日　　印	
摘要