別記第41号様式の3

　検査調書　
　　年　　月　　日
工事名	　	
請負金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	出来高金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	出来高歩合	
																				％	
工期	着工	年　　月　　日	完成	年　　月　　日	
完成届(部分払申請書)受理期日	年　　月　　日	工事場所	　	
請負人住所氏名	　	工事監督員職氏名	　	
検査の状況	　	
検査員受命期日	年　　月　　日	検査実施期日	年　　月　　日	
検査の所見	工事施行の功拙	　	
	材料の良否	　	
	その他	　	
特記事項	　	
　上記のとおり検査をしました。

　渡島西部広域事務組合

　　管理者　　　　様

検査員　　所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　印