別記第41号様式の4

　検収調書　
　　年　　月　　日
契約金額	円	契約年月日	年　　月　　日　	
契約納期	年　　月　　日　	納入年月日	年　　月　　日　	
納入場所	　	検収年月日	年　　月　　日　	
納入業者	　	

内訳	品名	規格寸法	数量	単価	金額	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

検収意見	　	

　上記のとおり検収しました。

　渡島西部広域事務組合

　　管理者　　　　様

検収員　　所属　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　印