別記第42号様式(第154条第1項)
支払未済資金繰越調書
(　　年度)
　　　　会計管理者(氏名)

　　(指定金融機関(名称))	　　様	年　　月　　日　　	

指定金融機関(名称)　　　　　　　
(指定代理金融機関(名称))　印　　
　　下記のとおり提出します。
会計名	小切手振出済通知書	金額	摘要	
	発行番号	振出年月日			
　	　	年	月	日	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　会計ごとに合計金額を記載すること。
　　　2　指定代理金融機関から指定金融機関に送付する場合の様式も同じ。