別記第43号様式(第154条第4項)
小切手支払未済資金繰越報告書
(　　年度　　月分)
年　　月　　日　　
　　会計管理者(氏名)様
指定金融機関(名称)印　　
　　下記のとおり提出します。
会計名	小切手振出済通知書	金額	摘要	
	発行番号	振出年月日			
　	　	年	月	日	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　会計ごとに合計金額を記載すること。