別記第44号様式(第155条第3項)
小切手支払未済資金繰入報告書
(　　年度　　月分)
年　　月　　日　　
　　指定金融機関(名称)様
指定金融機関(名称)　　印　　
(指定代理金融機関(名称))　　
　　下記のとおり提出します。
会計名	小切手振出済通知書	債権者氏名	金額	摘要	
	発行番号	振出年月日				
　	　	年	月	日	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　会計ごとに合計金額を記載すること。