別記第57号様式
　(表)
支出負担行為整理簿
(歳出予算整理簿)
　　款　　　　　　　　　　　　　　
　　項　　　　　　　　　　　　　　
　　目　　　　　　　　　　　　　　
　　節　　　　　　　　　　　　　　	年月日	摘要	歳出予算額	流用増減額	予備費充当額	累計	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	
支出負担行為差引	歳出予算支出差引	
No.	年月日	債権者	予算額等増減額	支出負担行為額	差引	No.	年月日	摘要	支出額	差引	
										累計額	歳出予算残額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(裏)
支出負担行為差引	歳出予算支出差引	
No.	年月日	債権者	予算額等増減額	支出負担行為額	差引	No.	年月日	摘要	支出額	差引	
										累計額	歳出予算残額