別記第65号様式
支払拒絶証券整理簿
証書受領年月日	納入者氏名	歳入科目	証券金額	支払金融機関名	支払拒絶証券の還付通知年月日	還付請求年月日	還付年月日	摘要	
　	　	　	円	　	　	　	　	　	
　注　1　摘要欄には証券を受領した出納機関の職氏名を記載する。
　　　2　証券還付の請求期間満了により処分したときは、その旨摘要欄に記載する。