別記第1号様式(第8関係)
競争入札参加指名停止内申書	
　　年　　月　　日

　事務局長　　　　様

長　　　　　　　　　　㊞

　次の資格者は、競争入札参加資格者指名停止事務処理要綱（別表第　項第　号）の規定に該当するものと認められるので内申します。	
1	資格者の住所氏名
(法人の場合は、名称及び代表者氏名)	　	
2	資格種別	　	
3	該当項目	指名停止基準別表第　項第　号該当	
4	該当する事実の発生年月日	　　　　　年　　月　　日	
5	該当理由	　	
6	当該年度の受注経歴及び履行実績	　	
7	該当事項に関し資格者が採った事後措置	　	
8	現在の指名停止期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	指名停止通知年月日及び番号	
			　	
9	備考	　	
注　1　指名停止の場合にあっては「1」から「7」までの欄に、指名停止期間の変更及び指名停止解除の場合にあっては「1」から「5」まで及び「8」の欄に記載すること。
　　2　「該当理由」欄は、なるべく詳細に記載すること。
　　3　この内申書には、該当理由を証するに必要な書類その他必要と認められる書類等を添付すること。