様式６
防火管理に関する講習修了証明願
年　　月　　日　

渡島西部広域事務組合
消防長　　　　　　　　　様

申請者　
住　所　
氏　名　　　　　　　　　　 ㊞　

私は、　　　　年　　月　　日貴消防本部が行った防火管理に関する講習を受講
　して修了証を交付されましたが、　　したので修了証明書の交付方お取り計らい下
さるようお願いします。

記	
修了証交付番号		
受講年月日及び受講地		
申請者	勤務先名称		
	勤務先所在地		
修了証明願の具体的理由		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
			
※印の欄は記入しないこと。