様式１２
　　年　　月　　日　

　渡島西部広域事務組合
　　　消防署長　　　　　　　　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞

消防設備等の改善計画届

　　　　　年　　月　　日付（　　　　　　）の指示に基づいて、下記のとおり改善計画をたてましたので、お届けします。

記
	
指摘された不備、欠陥のある施設、設備	改　　善　　期　　日	

		

改善に日時を要するものの理由