様式１３
交付番号　消予第　号　
年　　月　　日　

　住　所　
氏　名　　　　　　様

渡島西部広域事務組合　
消防署長　　　　　　　　 印　

立　入　検　査　通　告　書

　（ 対象物 ）
　所在地
　名　称

記

　　あなたの　　　　する上記対象物について、　　年　　月　　日　　時　　分から
　立入検査を行うので、消防法第４条第３項により通告します。

　注意