様式１４
表
一般査察簿（普老身母夫）
消防署	第　　　区・第　　　分区・第　　　　号	
所在地	所有者	使用者	
町字	住所	職業			
		電話		番	
番地	氏名	氏名			
		入居者数		人	
建築年	建築物の用途	構造面積	附属建築物	
年　 月　 日(当)	専用住宅	　　造　　　階建	（　　　　　）	
			　　造　　階　　　㎡	
年　 月　 日(　)	共同住宅	　　階　　　　㎡	（　　　　　）	
		階　　　　㎡	　　造　　階　　　㎡	
年　 月　 日(　)	町営住宅	階　　　　㎡	（　　　　　）	
		階　　　　㎡	　　造　　階　　　㎡	
	併用住宅	計　　　　　　㎡		
火　気　使　用　設　備　の　種　別　等	
固定式ストーブ	（　）	個	移動式ストーブ	（　）	個	
湯沸設備 簡易	（　）	個	ボイラー等	（　）	個	
湯沸設備 給湯	（　）	個	こんろ	（　）	個	
ふろがま	（　）	個	消火器	（　）	個	
ホームタンク	（　）	個				
少量危険物ドラム	（　）	個				
ポリ	（　）	個				
						
火災等記録	

査察年月日	注　意　（ 指 導 ）　事　項	検　　印	
		査察員	査察員