様式15(棟別)

指定対象物棟別概要書

年　　月　　日(新規・更新)作成
棟名称及びNo.	　	構造	　	
建築同意	年　　月　　日	屋根	　	
竣工	年　　月　　日	外壁	　	
使用開始	年　　月　　日	軒裏	　	
増改築	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	
階数	階　　	階　　	階　　	
用途	項　　　	項　　　	項　　　	
床面積(合計：　　　　　m2)	m2	m2	m2	
消防用設備の基準と現況	消防用設備	基準	現況	基準	現況	基準	現況	
	消火器	　	　	　	　	　	　	
	屋内消火栓	　	　	　	　	　	　	
	スプリンクラー	　	　	　	　	　	　	
	屋外消火栓	　	　	　	　	　	　	
	動力ポンプ	　	　	　	　	　	　	
	消防用水	　	　	　	　	　	　	
	漏電火災警報器	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	自火報	感知器	　	　	　	　	　	　	
		受信機		　		　		　	
		発信機		　		　		　	
		音響装置		　		　		　	
	非常警報設備	非常警報器具	　	　	　	　	　	　	
		非常ベル	　	　	　	　	　	　	
		放送設備	　	　	　	　	　	　	
	誘導灯	避難口誘導灯	　	　	　	　	　	　	
		通路誘導灯	　	　	　	　	　	　	
		誘導標識	　	　	　	　	　	　	
	避難器具	　	　	　	　	　	　	
	非常電源	　	　	　	　	　	　	
	排煙設備	　	　	　	　	　	　	
防炎	カーテン	　	　	　	　	　	　	
	じゅうたん	　	　	　	　	　	　	
	合板	　	　	　	　	　	　	

様式15(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　表

指定対象物査察簿

年　　月　　日(新規、更新)作成
令別表第1の区分	項	(　　　　　　)　併用	特殊対象物、危険地域	
防火地域等区分	防火地域　　　、　　　準防火地域　　　、　　　指定なし	
名称

電話	　	用途

地域	第1種住専、第2種住専、住居、近隣商業、

商業、準工業、工業、工業専、指定なし	
所在地	　　　　　　　　　郡　　　　　　　　町　字　　　　　　　　番地	
権原者	職　　　　　　　　氏名	住所
TEL(　　　　　　　　)	
建築同意、竣工等	構造	主たる階の高さ階層及び面積	収容人員	
建築同意　　　　　年　　月　　日
　　　竣工　　　　　年　　月　　日

使用開始　　　　　年　　月　　日
(検査)

増改築　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　年　　月　　日	木造　　棟

防火造　　棟

簡耐　　棟

耐火　　棟	塔屋　　階	基準時面積

m2	算定人員

人	
		地上　　階			
		地下　　階	建築時面積

m2	従業員

人	
		　			
		軒高　7.57　m	延面積

m2	合計
0
人	
		最高　8.23　m			
附属建築物(棟別、階別)概要	
構造	棟	階	面積	用途	備考	
　	　	　	　	　	　	
消防用設備等の保守契約	保守契約の会社名	
有・無	年　　月　　　日	　	
防火管理協会会員の有無	有　(　　　年　　　月　　　日)　　無	
1)　　災記録	表示、公表制度	
　	マーク交付年月日	マーク返納年月日	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

様式15(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　裏

階数	階	階	階	
用途	　	　	　	
床面積	　	　	　	
開口部の有無(無窓階)	　	　	　	
内装制限	　	　	　	
収容人員	算定人員	　	　	　	
	従業員	　	　	　	
	合計	　	　	　	
屋外階段	　	　	　	
避難階段(特別)	　	　	　	
火気危険物	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
消防用設備の基準と現況	消防用設備	基準	現況	指摘	基準	現況	指摘	基準	現況	指摘	
	消火器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	屋内消火栓設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	スプリンクラー設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	泡消火設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	不燃性ガス消火設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	屋外消火栓設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	動力消防ポンプ設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自火報	感知器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		受信機	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	非常警報	設備器具	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		自火報地区ベル併用	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		放送設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	漏電火災警報器	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	通報設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	避難器具	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	誘導灯等	客席誘導灯	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		避難誘導灯	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通路誘導灯	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		誘導標識	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消防用水	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	排煙設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	連結散水設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	連結送水管	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	非常コンセント設備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
防炎	処理済	　	　	　	
	未(部分)処理	　	　	　	

様式15(その2)　　　　　　　　　　　　　　　　表

消防用設備等の(指導)記録欄	
使用開始届(変更)検査等概要	
　	
既存不適格事項	政令第32条適用事項	
　		
遡及に関する事項	
　	
注意等文書発送等	
　	

様式15(その2)　　　　　　　　　　　　　　　　裏

防火訓練等の実施	
実施年月日	訓練内容	参加人員	出向(指導)者	備考	
　	　	　	　	　	

様式15(その3)

　	防火管理者の選任義務	有　　年　月　日から
無	
資格取得No.年月日	防火管理者氏名	職名	選任年月日

解任年月日	届出者氏名

(権原者)	消防計画の届出有無
届出年月日	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	

様式15(その3)

　	防火管理者の選任義務	有　　年　月　日から
無	
資格取得No.年月日	防火管理者氏名	職名	選任年月日

解任年月日	届出者氏名

(権原者)	消防計画の届出有無
届出年月日	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	
　	　	　	　	　	　	
　			　		　	

様式15(その4)
査察年月日	指摘(経過)内容	
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

様式15(その4)
査察年月日	指摘(経過)内容	
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

様式15(その4)
査察年月日	指摘(経過)内容