様式16
危険物製造所等調査台帳
　	整理番号	　	
製造所等の別	　	
設置場所	　	
事業所名	　	管理者名	　	
設置者住所	　	電話番号	　	
地域別	防火・準防火・指定無・住居・商業・準工業・工業住居専用・その他	
危険物	種別	第　　類	第　　類	第　　類	第　　類	計	
	品名	第1石油(　)	第2石油(　)	第3石油(　)	第4石油(　)	　	
	数量	l	l	l	l	l	
	指定数量	倍	倍	倍	倍	倍	
貯蔵タンク別	区分	型	容量(l)基数	寸法(縦・横・高)mm	液表面積(m2)	
	屋内タンク	　	l	基	　	　	
	屋外タンク	　	l	基	　	　	
	地下タンク	　	l	基	　	　	
	移動タンク	　	l	基	　	　	
	簡易タンク	　	l	基	　	　	
防油提	構造	容量	
敷地面積	　	建築物	面積	1階・2階
総延	
消火設備	区分	設置基準	設置数				
	第1種	　	　		床	　	
	第2種	　	　		柱	　	
	第3種	　	　		壁	　	
	第4種	　	　		梁	　	
	第5種	　	　		屋根	　	
	貯水槽	　	　		階段	　	
	動力ポンプ	　	　		窓・入口	　	
警防設備	　	
標識掲示板	施設名称・種別品名・火気厳禁・火気注意・エンジン停止・注入口・給油取扱所
注水厳禁・注水注意・「危険物」・「危」	
その他の設備	防油提・止め弁・油分離槽・土砂溜・給油管・送油管・電気施設・換気施設
ポンプ施設・アース施設・通気管・油量計・避雷設備・防火塀
蒸気洗浄機・　棚　・注入オートリフト・ローデングアーム	
設置許可	昭和　年　月　日	変許　　　　　　第　　号	
水圧・水張検査	昭和　年　月　日	部検　　　　　　第　　号	
完成検査	昭和　年　月　日	完検　　　　　　第　　号	

保安監督者取扱主任者	氏名	生年月日	免状種類	免状番号	交付年月日	選任年月日	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
経過欄	
項目	概要	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
配置図	

様式16　その2
番号	年月日	指導(勧告)内容	指導等区分	査察者氏名印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

様式16(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表
危険物製造所等調査台帳
　	整理番号	　	
製造所等の別	　	
設置場所	　	
事業所名	　	管理者名	　	
設置者住所	　	電話番号	　	
地域別	防火・準防火・指定無・住居・商業・準工業・工業住居専用・その他	
危険物	種別	第　　類	第　　類	第　　類	第　　類	計	
	品名	第1石油(　)	第2石油(　)	第3石油(　)	第4石油(　)	　	
	数量	l	l	l	l	l	
	指定数量	倍	倍	倍	倍	倍	
貯蔵タンク別	区分	型	容量(l)基数	寸法(縦・横・高)mm	液表面積(m2)	
	屋内タンク	　	l	基	　	　	
	屋外タンク	　	l	基	　	　	
	地下タンク	　	l	基	　	　	
	移動タンク	　	l	基	　	　	
	簡易タンク	　	l	基	　	　	
防油提	構造	容量	
敷地面積	　	建築物	面積	1階　・　2階
総延	
消火設備	区分	設置基準	設置数				
	第1種	　	　		床	　	
	第2種	　	　		柱	　	
	第3種	　	　		壁	　	
	第4種	　	　		梁	　	
	第5種	　	　		屋根	　	
	貯水槽	　	　		階段	　	
	動力ポンプ	　	　		窓・入口	　	
警防設備	　	
標識掲示板	施設名称・種別品名・火気厳禁・火気注意・エンジン停止・注入口・給油取扱所
注水厳禁・注水注意・「危険物」・「危」	
その他の設備	防油提・止め弁・油分離槽・土砂溜・給油管・送油管・電気施設・換気施設
ポンプ施設・アース施設・通気管・油量計・避雷設備・防火塀
蒸気洗浄機・　棚　・注入オートリフト・ローデングアーム	
設置許可	昭和　　年　　月　　日	変許　　　　　　第　　号	
水圧・水張検査	昭和　　年　　月　　日	部検　　　　　　第　　号	
完成検査	昭和　　年　　月　　日	完検　　　　　　第　　号	

様式16(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏

保安監督者取扱主任者	氏名	生年月日	免状種類	免状番号	交付年月日	選任年月日	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
経過欄	
項目	概要	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
備考	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
配置図	

様式16(その2)
番号	年月日	指導(勧告)内容	指導等区分	査察者氏名印