様式１９
渡　消指　号
年　　月　　日

住　所　
　氏　名　　様

渡島西部広域事務組合　
消防署長　　　　　　　　 印　

注　　　意　　　書

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　に発生した　　　　　　　　　事故に
　おいて違反があるので厳重に注意します。
　　なお、この注意に従わず違反を繰返す場合は、法律に基づく措置をとることが
　あります。