様式２３
履　行　状　況　調　査　書
年　　月　　日　

渡島西部広域事務組合
消防長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　属　　
階級氏名　　　　　　　　　　 ㊞

履行状況について調査した結果、下記のとおりでありますので報告します。

記	
対象者	所在		違反者	氏名
生年月日		
	名称			職業職名		
	用途			現住所		
区　分	年　月　日	摘　　　　　　要	

			
			
違　反　処　理　の　経　過