様式２４
　番号
住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　

戒　　　告　　　書

　下記の消防対象物は、　　　　の規定に違反すると認めたので消防法第　　　に基づき　　　　年　　月　　日付　　号をもって　　　　年　　月　　日までに　　　　することを命じたが履行しておりません。
　よって　　　　年　　月　　日までに上記命令を履行しないときは、行政代執行法第２条の規定に基づき本職がこれを行いこれに要するすべての費用を徴収します。
　この旨同法第３条第１項の規定により戒告します。
　なお、代執行により　　　　　のため生ずる損害並びに処置した物件の管理についてすべて責任を負わないから申し添えます。

　　年　　月　　日　
渡島西部広域事務組合　
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　 印　
記
　消防対象物
　　所　在　
　　名　称　
　　用　途　
　　構　造　
　　規　模　
　教示　この戒告に不服のある場合は、戒告があったことを知った翌日から起算し　　
　　　て６０日以内に　　　　（　　　経由）に対し審査請求することができます。