様式２５
　番　　号
住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　

代　　執　　行　　令　　書

　下記の消防対象物に対し、行政代執行法第２条の規定に基づき代執行を行うので、同法第３条第２項の規定により次のとおり通知します。

１　代執行する時期　
２　現場執行責任者（職氏名）
３　代執行の内容
４　代執行に要する費用（概算見積額）

　　年　　月　　日　
渡島西部広域事務組合　
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　 印　

　消防対象物
　　所　在　
　　名　称　
　　用　途　
　　構　造　
　　規　模　
　教示　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った翌日から起算し　　
　　　て６０日以内に　　　　（　　　経由）に対し審査請求することができます。