様式２６
　番　　号
住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　

代執行費用納付命令書

　　　　　年　　月　　日付　　号の代執行令書による代執行費用を下記のとおり決定したから　　　　年　　月　　日までに　　　　へ納付するよう代執行法第５条の規定に基づき命令します。
　なお、指定された期日までに納入しないときは、国税徴収法の例により徴収されます。

　　年　　月　　日　
渡島西部広域事務組合　
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　 印　

記

　金

　教示　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った翌日から起算し　　
　　　て６０日以内に　　　　（　　　経由）に対し審査請求することができます。