様式２７
　

代執行執行責任者証

渡島西部広域事務組合　　　消防署
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　 印　

　上記の者は　　　　年　　月　　日付　　号の代執行令書に定める現場執行責任者であることを証明する。

　　年　　月　　日　
渡島西部広域事務組合　
職名　　　　　　氏名　　　　　　　　 印