様式２９
年　　月　　日

　　　　　　　　 様

住　所　
氏　名　　　　　　　　　 ㊞

受　　　領　　　書

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　号の　　　　　　　　　は、確かに
　受領しました。