様式第１号
渡西消本号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様

渡島西部広域事務組合
消防長

健康管理指示区分通知書

　　　　　年　　月　　日付第　　　号をもって申請のあった健康異常者について、　次のとおり指示区分したから通知する。

係	階級
（職名）	氏名	病名	指示区分	指導内容	備考	
					勤務の規則に関する事項	療養に関する事項	安静度