様式第２号
健康異常者管理カード

氏名		生年月日		
勤務
部署	配置年月日	所属	係	階級（職名）	

					
家庭の状況	氏名	職員との続柄	生年月日	健康状態	

					
既往症		
家族
病歴		
環境
状況		
診断名		指示区分	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	
発病(見)時の状況		
病状
経過
及び
指導
事項	年　月　日	記　　　　　事	管 理 者 印