様式第３号
休　　職　　申　　請　　書

渡島西部広域事務組合
消防長　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日

所属
階級（職名）
氏名
生年月日	
下記の疾病により休職したいので診断書を添えて申請します。	
病名		
発病年月日		
療養経過		
現在まで引続き受けた
療養（休職）の期間	療　養　　　　　年　　　月
休　職　　　　　年　　　月	
今回うけようとする
休職の期間	休　職　　　　　年　　　月	
療養の場所		
所属長の意見		
記号番号
年月日
所属長印