様式第４号
職務復帰（復職）申請書

渡島西部広域事務組合
消防長　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日

所属
階級（職名）
氏名　　　　　　　　㊞
生年月日	
下記の疾病により療養中のところ、治ゆしましたから職務復帰（復職）
したいので、診断書を添えて申請します。	
病名		
発病年月日		
療養期間	療養　　　年　　　月　　　　休職　　　　年　　　月	
療養経過		
所属長の意見		
記号番号
年月日
所属長印