別記第40号様式の2
請書
契約金額	　	　	　	　	　	　	　	　	
給付の内容	
									　	　	　	
										　		
										　		
うち消費税額	　	　	　	　	　	　	　			　		
									　	契約保証金	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　	収入印紙	　											
見積金額	　	　	　	　	　	　	　														
											　	
										　(別紙見積書のとおり)	
100	／	
110											
										　	

支払請求受理箇所	　	代金支収箇所	　	
契約の履行期限	　　　　　　年　　　月　　　日まで	
納付の目的物の納入又は引渡し	場所	方法	
	　	　	

　　頭書の　　　　　　については上記の事項及び財務会計規則の条項を約諾のうえ、これを履行します。
　　　　　　年　　月　　日
印　　

　　渡島西部広域事務組合
　　管理者　　　　様