別記第40号様式の1(第127条)
　	　収入印紙	請書　　　　　　　　　　　　　	
　1　工事名
　2　工事箇所
　3　工期　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　完成
　4　請負代金額　　　　　　　　　　　円
　	うち消費税額(消費税法(昭和63年法律第108号)第28条第1項及び第29条の規定により算出したもので、請負代金額に110分の10を乗じて得た額をいう。)
　　　　　　　金　　　　　　　　　円	
　　　(注)　括弧書きの部分は、請負人が課税事業者である場合に使用する。
　　上記の建設工事について、次に掲げる条項を遵守のうえ、お請けします。
　第1条　工事は、組合　　　　　　　　備付けの図面及び仕様書(以下「設計図書」という。)により施工するものとする。
　第2条　設計図書に明示されていないもの又は設計図書で符合しないものがあるときは、工事監督員の指示に従うものとする。
　第3条　工事が完成したときは、その旨を通知するものとする。
　2　検査は、前項の通知をした日から14日以内に受け、当該検査に合格したときは工事受渡書により引渡しをするものとする。
　第4条　請負代金は、前条の検査に合格した後、適法な請求書を受理された日から40日以内に支払を受けるものとする。
　2　請求代金の前項の支払期間までに支払われない場合は、その支払期限の翌日から支払の日までの日数に応じ、その請負代金額につき年2.5パーセントの割合で計算して得た額の遅延利息の支払を受けるものとする。
　第5条　次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除されても差し支えない。
　　(1)　正当な理由がなく工期の始期を過ぎても着工しないとき。
　　(2)　工期内又は期限後相当の期間内においても当該工事を完成する見込がないと認められるとき。
　　(3)　この請負条項に違反したとき。
　　(4)　関係法令の規定に違反したとき。
　第6条　前条の規定によりこの契約の解除に至つたときは請負代金額の10分の1を違約金として支払うものとする。
　第7条　この請書に定めのない事項については、渡島西部広域事務組合財務会計規則によるものとする。
　　　　　　年　　月　　日
請負人　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　
　　渡島西部広域事務組合
　　管理者　　　　様